Антибиотикотерапия при дивертикулитах

Антибактериальная терапия дивертикулита.
Эти материалы предназначены только для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статья в основном предназначена для информационных и образовательных целей. Самолечение и самодиагностика очень опасны для здоровья. Автор статьи не предоставляет медицинских консультаций. Клинические фармакологи являются только врачами и посвящены врачам.
Патогены.
Грамотрицательные бациллы, включая анаэробные энтеробактерии, включая Bacteroides spp
Клиника.
Заболеваемость дивертикулитом увеличивается с возрастом. У 60% населения старше 50 лет наблюдается дивертикулит, а у 10-25% развивается клинический дивертикулит. Малоподвижный образ жизни и диета с низким содержанием клетчатки, которые связаны с более тяжелым и сложным течением заболевания, чем в группе пожилых людей, являются одними из основных факторов развития дивертикулита и дивертикулита 1. Ранние симптомы заболевания включают: Боль в левой нижней части живота. Паллиативный или постоянный, лихорадка и дисфункция толстой кишки (запор или диарея) Неосложненный дивертикулит обычно локализуется в сигмовидной кишке и протекает в легкой форме, без серьезных симптомов или сопутствующих осложнений. Перфорация, образование свища или непроходимость. Следует проводить дифференциальный диагноз между воспалительным заболеванием кишечника, ишемическим колитом, аппендицитом, инфекционным колитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза, пиелонефритом, раком толстой кишки.
Диагноз.
Объективные данные: лихорадка, локальная боль в левой подвздошной области +/- симптомы раздражения брюшины, иногда может наблюдаться вздутие живота. В случае комплексного развития, которое копирует симптомы острого аппендицита, дивертикулита и сужения кишечника, может развиться запор. Лабораторный диагноз: При общем анализе крови лейкоцитоз, который смещается влево, клинических проявлений обычно достаточно для установления диагноза. КТ может быть использована у пациентов с атипичной локализацией процесса или с тяжелым/сложным течением заболевания (если нет реакции на проводимую антибиотикотерапию, или если подозревается абсцесс или перфорация). Компьютерная томография является наиболее предпочтительным методом исследования. Критерии включают визуализацию дивертикула сигмовидной кишки, утолщение стенки кишки, повышенную плотность мягких тканей околоушной жировой ткани, вторичную по отношению к воспалению, и массу мягких тканей, указывающую на наличие мокроты или абсцесса. Чувствительность КТ составляет 90-95%, но специфичностью может быть перфорация в острой фазе, поэтому ультразвук, бариевая рентгенография и эндоскопия могут быть использованы только для очень ограниченного числа пациентов.
Обработка.
Лечение в стационаре.
Внутривенная антибактериальная терапия, разгрузка кишечника, + /- полное внутривенное питание или назогастральное питание Выбранные препараты: 8 каждые 4 часа. 5 г внутривенно (при внутрибольничных заболеваниях и тяжелом течении) цефалоспорины 3-го или 4-го поколения или фторхинолоны, или Азтреонам + метронидазол (моксифлоксацин одобрен FDA для применения в качестве монотерапии при внутрибрюшинных инфекциях, но, вероятно, цефокситин 1-2 г внутривенно 6 часов (умеренное течение) Эль Тапенем 1 г внутривенно каждые 24 часа (для пациентов с высоким риск резистентных патогенов, Имипенем-силастин 500 мг внутривенно каждые 1 час, или Меропенем 1 г внутривенно каждые 8 часов, или долипенем 500 мг внутривенно каждые 8 часов) Доза тигециклина 100 мг, затем каждые 12 часов внутривенная инфузия 50 мг/с (умеренный путь заражения) Примечание: Анализ недавних клинические исследования Показали, что применение этого препарата сопряжено с более высоким риском смерти по сравнению с другими антибиотиками у пациентов с тяжелыми инфекциями, включая внутрибрюшинные инфекции. Позже производитель заявил: "Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не подтвердило связь между применением препарата тигециклин и смертью. Причина увеличения общей смертности у пациентов, получавших тигециклин, не установлена. При необходимости также возможен переход на пероральную терапию (см. ниже).
Амбулаторное лечение.
Назначение пероральных антибиотиков (см. ниже), первые 2-3 дня наиболее необходима диета с низким содержанием клетчатки Амоксициллин / клавуланат 500 мг 1 день 3 раза перорально или 875 мг 1 день 2 раза перорально Ципрофлоксацин 500 мг 1 день 2 раза перорально или левофлоксацин 500 мг перорально 1 день + метронидазол 500 мг по 6 часов каждые моксифлоксацин по 400 мг каждые 24 часа (+/- метронидазол по 500 мг каждые 6 часов) Триметоприм/ сульфамуктоксазол DS 1 день 2 раза внутрь + метронидазол 500 мг каждые 6 часов Средняя продолжительность лечения Обычно прекращение антибактериальной терапии происходит, когда наблюдаются клинические улучшения, такие как восстановление функции кишечника, улучшение самочувствия и уменьшение лейкоцитоза.
Хирургия.
Неосложненный дивертикулит обычно не требует хирургического лечения. Если абсцесс возникает как осложнение дивертикулита, рекомендуется выполнить чрескожное дренирование. Это может быть использовано в качестве ожидаемой тактики для пациентов с локальным процессом перфорации, который не предполагает генерализации или тяжелого течения. Резекция перфорации может быть выполнена позже В случае перфорации с развитием системного перитонита и/или пневмоабдоминального заболевания, может потребоваться иссечение Частота рецидивов после первого случая составляет 20-30%, а после 2-го раза - 30-50%. После 2-го или 3-го эпизода обострения дивертикулита в отдельных случаях может быть рекомендовано иссечение.
Вывод.
Пациентам с повторяющимся сложным дивертикулитом, свищами или абсцессами, а также молодым пациентам и пациентам с иммунодефицитом требуется хирургическое лечение Диета с высоким содержанием клетчатки (фрукты, овощи и т.д.) может снизить риск дивертикулита толстой кишки Наличие дивертикулита без признаков дивертикулита является причиной назначения антибактериальной терапии Тяжелым пациентам, которые не реагируют на пероральную терапию или имеют высокий риск осложнений (иммуносупрессивные, пожилые пациенты, пациенты с сопутствующими заболеваниями) должны быть госпитализированы Наличие дивертикулита или дивертикулит не увеличивает риск развития полипов или опухолевых заболеваний кишечника.
Дополнительная информация.